Evaluación del paciente con mareos en la unidad de emergencia / Evaluation of patients with dizziness in the emergency unit

El mareo es un motivo de consulta frecuente en el servicio de urgencia y su evaluación sistemática consume bastante tiempo. El mareo es un síntoma difícil de definir por parte de los pacientes, lo que dificulta el proceso diagnóstico y terapéutico. Para facilitar el proceso diagnóstico, Drachman y Hart propusieron cuatro categorías diagnósticas: vértigo, presíncope, desequilibrio, y un grupo misceláneo. Las principales causas de mareos son benignas y transitorias; sin embargo, existen causas potencialmente letales que deben ser consideradas en la evaluación sistemática. El vértigo es la categoría más frecuente, su clasificación está basada en criterios cronológicos (agudo, recurrente o crónico) y topográficos (central o periférico). En la unidad de emergencia, el proceso diagnóstico está centrado en la historia clínica referida por el paciente (inicio y duración de la enfermedad, factores asociados y presencia de síntomas otoneurológicos), búsqueda de factores de riesgo cardiovascular y el examen neurológico (evaluación del nistagmo y pesquisa de signos de focalización neurológica), que permiten diferenciar los procesos benignos más prevalentes y de fácil manejo, de condiciones infrecuentes pero potencialmente graves como los accidentes cerebrovasculares. El manejo del vértigo en el servicio de urgencia es sintomático. Se presenta el caso clínico de un paciente que consulta por mareos y cefalea en el Servicio de Urgencia.

Dizziness is a common and vexing diagnostic problem in emergency departments. The term is rather undefinite and often misused, but can in practice be classified into four categories: fainting, disequilibrium, vertigo and miscellaneous syndromes. Vertigo is the most common category of dizziness. Classification of vertigo can be based either on chronological criteria (acute, recurrent or chronic vertigo) or on topographical criteria (peripheral or central vertigo). Physicians working in emergency departments must be able to rapidly identify patients with potentially serious forms of vertigo, which could cause death or disability, and patients with mild conditions, that can be effectively treated. Previous studies have shown that reliable diagnostic hypotheses can be generated by taking a proper clinical history (focused on the onset and duration of the disease, the circumstances causing the vertigo and associated otological or neurological symptoms) and performing an accurate physical examination (evaluation of neurological defects and spontaneous or provoked nystagmus), supplemented by few laboratory tests and diagnostic procedures. Therapy of vertigo in emergency settings is mainly symptomatic and based on sedation and use of vestibulo suppressant drugs. We submit a case report of a patient with acute headache and dizziness.

Evaluación y manejo del paciente con accidente isquémico transitorio / Evaluation and management of patients with transitory ischemic accident

El manejo de los pacientes con accidente isquémico transitorio (AIT) en los servicios de urgencia es muy variable, en algunas instituciones todos los pacientes son admitidos al hospital para su evaluación y tratamiento, y en otras se recomienda efectuar la evaluación en el ámbito ambulatorio. Definir el pronóstico a corto plazo y los factores de riesgo para desarrollar un accidente vascular encefálico después de un episodio de AIT nos permite identificar a los grupos de riesgo que necesitan ser admitidos al hospital porque requieren monitorización y evaluación inmediata. En la última década, el manejo de los pacientes con AIT ha sufrido cambios significativos que los médicos de los servicios de urgencia deben conocer e incorporar en sus protocolos de atención. En esta revisión se han actualizado algunos conceptos sobre tópicos específicos relacionados con el manejo de urgencia de pacientes con AIT: 1) La definición de AIT ha sido modificada, 2) Criterios diagnósticos de AIT, 3) Evaluación diagnóstica y tratamiento recomendado para el paciente con AIT, 4) Evaluación de los factores de riesgo que permiten orientar el lugar de manejo y el estudio de los enfermos. Para ilustrar el problema, se presenta el caso clínico de un paciente que consultó en el servicio de urgencia por síntomas neurológicos transitorios que no estaban presentes en el momento de la consulta.

Management of patients with acute transient ischemic attack (TIA) varies widely, with some institutions admitting all patients and others proceeding with outpatient evaluations. Defining the short-term prognosis and risk factors for stroke after TIA may provide guidance in determining which patients need rapid evaluation. In the past few years, the approach to patients with transient ischemic attacks has undergone a transformation. To care for these patients, emergency physicians must understand these changes. They must be comfortable with the diagnosis and treatment of transient ischemic attacks in their emergency department. To this end, we ask and answer the following important questions in this up-to-date review of transient ischemic attacks: 1) How is a transient ischemic attack defined?, 2) Does this patient have a transient ischemic attack?, 3) Once diagnosed, what diagnostic evaluation should be done (and when)?, 4) What treatment should be instituted (and when)? and 5) What is the correct disposition? We submit a case report of a patient who presented to the emergency physician completely asymptomatic with complaints of transient neurologic symptoms.

Series clínicas de medicina de urgencia: evaluación del dolor torácico no traumático en el servicio de urgencia / Clinical series of urgency medicine: evaluation of non-traumatic chest pain in emergency department

El dolor torácico es una de las causas más frecuentes de atención médica en los servicios de urgencia. La mayoría de estos pacientes son hospitalizados debido al desconocimiento de la causa del dolor. Esta actitud agresiva y defensiva de los médicos de urgencia se sustenta en que alrededor del 10-30 por ciento de los casos, el dolor torácico es ocasionado por un síndrome coronario agudo. Sin embargo, existen otras causas graves de dolor torácico a considerar, tales como la disección de aorta torácica, tromboembolismo pulmonar, neumotórax, neumomediastino y ruptura esofágica. Las unidades de dolor torácico fueron introducidas hace dos décadas en los servicios de urgencia para mejorar la calidad de la atención médica, reducir el número de altas hospitalarias inapropiadas, el número de ingresos innecesarios y los costos de la atención de salud. Se presenta el caso clínico de una mujer que consulta por dolor torácico en dos oportunidades en el Servicio de Urgencia, para ilustrar la importancia de la evaluación clínica sistemática y la estratificación de riesgo en el paciente particular. Una vez descartado el síndrome coronario agudo, la radiografía y tomografía computarizada de tórax permitieron confirmar el diagnóstico de un aneurisma de aorta torácica roto.

Series clínicas de Medicina de Urgencia: intoxicación por monóxido de carbono, el gran simulador / Clinical series of emergency medicine: carbon monoxide poisoning, the great simulator

El monóxido de carbono (CO) es un gas incoloro, inodoro e insípido que se produce durante la combustión incompleta de materiales orgánicos que contienen carbono. La intoxicación por este gas es una causa frecuente de muerte por intoxicación involuntaria durante el período de otoño-invierno. El cuadro clínico suele ser inespecífico, simulando cuadros banales como las virosis hasta episodios graves con compromiso neurológico y alteración de conciencia. El diagnóstico exige al clínico conocer los factores de riesgo epidemiológicos y las distintas variedades de presentación clínica. Se presenta el caso clínico de una paciente que consulta por segunda vez en el Servicio de Urgencia por compromiso de conciencia transitorio, con un estudio inicial negativo. El antecedente anamnéstico de una mascota con síntomas similares permitió buscar probables fuentes de monóxido de carbono en su hogar, confirmándose el diagnóstico por niveles de carboxihemoglobina elevados. El diagnóstico de esta intoxicación suele estar basado en la sospecha clínica considerando los antecedentes epidemiológicos, el cuadro clínico y los factores de riesgo del caso individual.

Series clínicas de medicina de urgencia: evaluación del dolor abdominal en el cuadrante inferior derecho de la mujer en edad fértil / Clinical series of emergency medicine: evaluation of abdominal pain in the right lower quadrant in women of childbearing age

El dolor abdominal es un motivo de consulta frecuente en el Servicio de Urgencia, determinando alrededor del 4 a 10 por ciento de todas las visitas. En mujeres en edad fértil, el dolor abdominal en el cuadrante inferior derecho (CID) presenta una amplia gama de diagnósticos diferenciales que van desde causas benignas hasta patologías potencialmente mortales o que ocasionan daño irreversible a la fertilidad. Alrededor del 40 por ciento de las pacientes serán dadas de alta de la unidad de emergencia con el diagnóstico de dolor abdominal inespecífico, y en la gran mayoría de ellas se resolverá de forma espontánea el dolor sin dejar secuelas. La apendicitis aguda es la patología quirúrgica más frecuente. Se presenta el caso clínico de una mujer en edad fértil, que consulta en el Servicio de Urgencia por dolor en el CID. La historia y examen físico eran compatibles con el diagnóstico de apendicitis aguda; sin embargo, la tomografía computarizada de abdomen y pelvis demostró una causa benigna de dolor abdominal, una apendagitis epiploica. A propósito de este caso, se discute el protocolo de evaluación del dolor abdominal en la fosa ilíaca derecha de la mujer en edad fértil.